近日，上海華東醫(yī)院26位醫(yī)生、專家來(lái)到江橋鎮(zhèn)為村民義診，受到熱烈歡迎，被十里八鄉(xiāng)的村民層層包圍。當(dāng)日，華東醫(yī)院和江橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽下約定，專家們將經(jīng)常下鄉(xiāng)為民服務(wù)，當(dāng)?shù)卮迕癫蝗ナ袇^(qū)大醫(yī)院也能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
在家門(mén)口就能醫(yī)好病，這是老百姓的心愿。但是在大多數(shù)農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)院，卻普遍存在看不上病、看不好病的狀況，百姓只能往大城市的大醫(yī)院跑。而大醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)繁雜而昂貴，往往超過(guò)患者的基本需求，造成“看病難、看病貴”現(xiàn)象長(zhǎng)期持續(xù)。
“十二五”規(guī)劃綱要提出，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。什么是基本醫(yī)療服務(wù)？如何優(yōu)先滿足基本醫(yī)療需求，讓百姓在家門(mén)口就能醫(yī)好�。坑浾哌M(jìn)行了采訪。
�、偃珖�(guó)患者都往北京大醫(yī)院跑——
醫(yī)療服務(wù)“倒三角”，越是基層越�？疲绞巧霞�(jí)醫(yī)院越綜合。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住病人，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)就少，醫(yī)術(shù)水平長(zhǎng)期得不到提高，患者就更不信任基層，形成惡性循環(huán)
3月底，59歲的山西大同人李秀明在兒子的陪伴下，又到北京看病了。他們先到醫(yī)院旁邊的旅館訂了一間房，120元/天。條件不是太好，但是有房間住李秀明覺(jué)得很滿足，她知道跑大醫(yī)院看病的人太多了，旅館房間很緊俏。
這回看的是白內(nèi)障。因?yàn)橛?4年的糖尿病史，北京大醫(yī)院的醫(yī)生建議，先控制好血糖水平再進(jìn)行手術(shù)。李秀明只好回到旅館，開(kāi)始監(jiān)測(cè)血糖，可總也控制不好。到了第十二天，終于降低到4.8，符合手術(shù)條件了。
4月6日，李秀明進(jìn)行了門(mén)診手術(shù)，花了5900多元，加上旅館、吃飯的費(fèi)用，共花了將近兩萬(wàn)元。“當(dāng)然有點(diǎn)貴，但是這里的技術(shù)好嘛。”李秀明家住縣城，據(jù)她介紹，他們當(dāng)?shù)厝硕荚敢獾奖本┛床。蚴遣环判目h里醫(yī)院的水平，對(duì)市醫(yī)院、省醫(yī)院也不太放心，“最相信北京，再說(shuō)路程也不遠(yuǎn)。”大同到北京有350多公里，按照現(xiàn)行的醫(yī)保制度，異地看病只能報(bào)銷很小一部分。李秀明說(shuō)，那也只能認(rèn)了，還是到北京治療放心點(diǎn)。
李秀明的一位病友來(lái)自吉林延邊，也是在孩子陪同下到北京做白內(nèi)障手術(shù)。這位病友說(shuō)，自己在延邊的一家醫(yī)院被誤診了，花兩萬(wàn)元做了手術(shù)，眼睛卻一直沒(méi)好，到北京檢查后被確診為白內(nèi)障。一聽(tīng)這話，李秀明更堅(jiān)定了自己的想法：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真不能讓人放心。
來(lái)自河北香河的史阿姨也持這種看法。她說(shuō)，即便只是感冒也要去北京看，盡管花錢(qián)不少——感冒也得兩三百元，但史阿姨覺(jué)得值。她說(shuō)：“北京醫(yī)院的水平比當(dāng)?shù)夭皇呛靡恍�，而是好好些！讓人心里踏�?shí)。”
從全國(guó)來(lái)看，我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均，80%以上的醫(yī)療資源集中在大城市，其中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又都集中在大城市的大醫(yī)院里。衛(wèi)生資源配置總量不適應(yīng)城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療服務(wù)差距巨大。
中國(guó)人民大學(xué)教授鄭功成提供了一組數(shù)字：從設(shè)施上看，全國(guó)仍有近10%的行政村沒(méi)有衛(wèi)生室，全社會(huì)每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為3.31張，而每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.06張；從醫(yī)師數(shù)量上看，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均擁有3.2個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，而在村衛(wèi)生室僅為0.12；在城鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有超過(guò)95%是非營(yíng)利性的，但在農(nóng)村衛(wèi)生室中，只有67%是非營(yíng)利性的。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住病人，醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)就少，醫(yī)術(shù)水平長(zhǎng)期得不到提高，患者就更不信任基層，如此形成惡性循環(huán)。
“目前，我國(guó)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，還沒(méi)有形成首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的制度安排，醫(yī)療服務(wù)模式表現(xiàn)出‘倒三角’，越到基層越�？疲降缴霞�(jí)醫(yī)院越綜合。你可以看到，每天在大醫(yī)院看病的人比超市還多。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤說(shuō)。
�、诖笮z查做個(gè)遍，藥品開(kāi)了一大堆——
信息不對(duì)稱、落后的支付方式、醫(yī)生自我保護(hù)等是造成過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的根源，也背離了基本醫(yī)療服務(wù)的宗旨，亟待改革
3月底，在北京通州務(wù)工的孫艷華小便時(shí)發(fā)現(xiàn)尿里有一點(diǎn)血絲。因?yàn)槭呛颖背械氯�，她在北京看病沒(méi)法報(bào)銷，得自己掏錢(qián)。23歲的孫艷華覺(jué)得自己還年輕，加上沒(méi)有別的癥狀，決定等到放假再去看病。
4月2日，孫艷華來(lái)到附近一家二級(jí)醫(yī)院看病，醫(yī)生開(kāi)了尿常規(guī)、婦科、肛門(mén)等三項(xiàng)檢查，查了半天，最后給她開(kāi)了一些婦科藥讓她回家了�；氐郊遥瑢O艷華后悔拿了這么多藥：“我看的是泌尿系統(tǒng)的問(wèn)題，醫(yī)生卻給我開(kāi)婦科藥，這能管用么？！”
孫艷華不放心，第二天她又去了一家三甲醫(yī)院，大夫讓她做了一個(gè)泌尿系統(tǒng)的尿液檢查項(xiàng)目。
4月7日上午，孫艷華趕到醫(yī)院，取了檢查結(jié)果，上面寫(xiě)著“形態(tài)正常”。拿給腎內(nèi)科大夫看，大夫要她換成泌尿科的號(hào)。在泌尿科，大夫還沒(méi)聽(tīng)她說(shuō)兩句話，看了一眼檢查結(jié)果，就給她開(kāi)了一張120元的彩超單子。
交完費(fèi)后，做檢查的大夫告訴她，得等到下午2點(diǎn)半才能輪到她。這時(shí)的孫艷華有點(diǎn)泄氣了：“為什么大夫不跟我說(shuō)一說(shuō)究竟什么原因?qū)е碌�？難道我只能去最權(quán)威的協(xié)和醫(yī)院才能查到結(jié)果嗎？總是一上來(lái)就開(kāi)一堆檢查單，也不問(wèn)問(wèn)我的感受。”對(duì)這一點(diǎn)，其實(shí)孫艷華早有心理準(zhǔn)備，但還是有點(diǎn)接受不了。
從醫(yī)院大樓下來(lái)，已經(jīng)11點(diǎn)多了。孫艷華想起為防止檢查空腹血，自己還沒(méi)吃早餐，趕緊跑到大樓后面買(mǎi)點(diǎn)吃的，準(zhǔn)備下午的“戰(zhàn)斗”。
3天跑倆醫(yī)院，做了多項(xiàng)檢查、買(mǎi)了一堆藥，孫艷華發(fā)現(xiàn)，看病真費(fèi)錢(qián)、費(fèi)精力，成本真高��！據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，2009年，綜合醫(yī)院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到159.5元，比2000年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)幾乎翻了一番，其中，檢查治療費(fèi)是2000年的近3倍。
對(duì)此，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)楊利霞認(rèn)為，目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)動(dòng)下，比著擴(kuò)張規(guī)模，設(shè)備是其中重要的一項(xiàng)競(jìng)賽內(nèi)容。例如，短短10年間，很多大醫(yī)院就淘汰了16排CT乃至64排CT，代之以全球最先進(jìn)的320排CT。這些高精尖設(shè)備往往過(guò)度使用，其成本都加在患者身上。
北京市朝陽(yáng)區(qū)50多歲的蔡桂芹因?yàn)橛嗅t(yī)保，似乎不怕“過(guò)度”服務(wù)。前不久，蔡桂芹感覺(jué)腰部疼痛，去一家三甲醫(yī)院看病，醫(yī)生二話沒(méi)說(shuō)，先讓她拍了片子，片子出來(lái)后，一口氣開(kāi)了4種藥，共600多元，并告訴她只是半個(gè)月的量。盡管蔡桂芹自己只需花90多元，但“大處方”浪費(fèi)的是公共醫(yī)療資源。
本是因?yàn)椴环判幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，跑到大醫(yī)院看病，可是大醫(yī)院卻不區(qū)分患者的需求，不論大病小病，能涉及的檢查項(xiàng)目都得查一遍。患者不得不感慨：想少花錢(qián)真是太難了！
大醫(yī)院怎么就不能好好就病醫(yī)病、減少檢查呢？饒克勤解釋，這是因?yàn)槔习傩蘸歪t(yī)生之間信息不對(duì)稱，決策者不是患者而是醫(yī)生。醫(yī)生開(kāi)出的檢查和藥品患者只能被動(dòng)地接受。他說(shuō)：“醫(yī)生的收入若與做多少檢查、開(kāi)多少藥品掛鉤，不可能避免誘導(dǎo)需求，形成過(guò)度醫(yī)療。同時(shí)，按項(xiàng)目付費(fèi)和藥品加成，是國(guó)際上較為落后的支付方式，亟須改革。”此外，在醫(yī)療糾紛中，舉證倒置的有罪推定原則，也使得一些醫(yī)生不得不給患者多開(kāi)檢查來(lái)保護(hù)自己。凡此種種，使得患者的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。
從衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)報(bào)告上記者發(fā)現(xiàn)，雖然在近幾年的衛(wèi)生總費(fèi)用中，老百姓個(gè)人衛(wèi)生支出的占比在逐年下降，但是絕對(duì)數(shù)仍在上升，如2007年為5098.7億元，2009年為6570.8億元。
③給“小病”、“大病”設(shè)個(gè)坎兒——
加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，培養(yǎng)基層全科醫(yī)生，把“小病”解決在基層，才能有效緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過(guò)度集中，減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)給百姓和社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
誰(shuí)不想在家門(mén)口就看好��？誰(shuí)想跑老遠(yuǎn)去看病，還得折騰半天？
一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系，首要的是體現(xiàn)均等性，滿足人們最普遍最基本的需求。這種基本需求應(yīng)在家門(mén)口就能得到，也就是說(shuō)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能提供相應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)。如果確需到治療疑難重癥的大醫(yī)院就診，可經(jīng)由規(guī)范的轉(zhuǎn)診途徑到大醫(yī)院按需看病。然而，現(xiàn)實(shí)卻是多數(shù)人都往大醫(yī)院跑，中間缺了一個(gè)區(qū)分“大病”、“小病”的坎兒。少了這個(gè)坎兒，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的上層顯得過(guò)于臃腫，甚至不堪承受。
李秀明和孫艷華的無(wú)奈一定程度上反映了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的缺陷，它沒(méi)能很好地滿足人們最普遍的基本的看病需求。
為何會(huì)變成這樣？饒克勤從基本醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)分析。他說(shuō)，基本醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)的是可及性，是指適宜人才(如全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生)使用適宜技術(shù)、基本藥物開(kāi)展的臨床診斷和治療服務(wù)。這里的“基本”是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，內(nèi)涵隨著疾病結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平而改變。
他說(shuō)，上世紀(jì)70年代的農(nóng)村，赤腳醫(yī)生只有“老三件”(聽(tīng)診器、血壓計(jì)、溫度計(jì))和一個(gè)藥箱，衛(wèi)生室常用藥物不足30種，但應(yīng)對(duì)常見(jiàn)的感冒、拉肚子等傳染性、感染性疾病已經(jīng)足夠。現(xiàn)在，我國(guó)城市社區(qū)、農(nóng)村常見(jiàn)病和多發(fā)病已經(jīng)轉(zhuǎn)變成高血壓、糖尿病、心腦血管病、抑郁癥等慢性疾病，這些疾病大多需要終身治療。但現(xiàn)實(shí)是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才、技術(shù)手段不能適應(yīng)這種疾病的快速變化，滿足不了群眾的需求，只能往大醫(yī)院跑。
對(duì)此，青海省烏蘭縣蒙醫(yī)院副院長(zhǎng)菊紅花頗為認(rèn)同。她說(shuō)：“目前我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院已經(jīng)滿足不了大部分居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本需求，設(shè)備、藥物都跟不上，很多人都跑到西寧市去看病。”
優(yōu)先滿足人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，必須給“小病”、“大病”設(shè)個(gè)坎兒，區(qū)分病種病因，分門(mén)別類對(duì)癥下藥。這個(gè)坎兒的設(shè)計(jì)要靠制度來(lái)完善，讓基層變得強(qiáng)大，使城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平趨于一致，體現(xiàn)公平。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣變強(qiáng)大？饒克勤認(rèn)為，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，特別是縣級(jí)醫(yī)院的能力建設(shè)尤為重要。同時(shí)，建立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診制度、相互協(xié)作關(guān)系。開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，基層把詢問(wèn)、檢查的結(jié)果直接傳到上級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院幫助診斷和提出治療方案，讓大病不出省、小病不出縣，把患者留在基層。
“目前大醫(yī)院看小病的現(xiàn)象十分普遍，這實(shí)際上是資源浪費(fèi)�；颊咝〔〈罂矗ㄙM(fèi)了更多的錢(qián)，導(dǎo)致看病貴和更多不滿意。”饒克勤說(shuō)。
饒克勤指出，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)力度的關(guān)鍵是培養(yǎng)合格的基層醫(yī)生，基層醫(yī)生要有能力分辨“大病”、“小病”，并把“小病”解決在基層，把“大病”分流到大醫(yī)院。要像培養(yǎng)大醫(yī)院住院醫(yī)師一樣，培養(yǎng)基層全科醫(yī)生，合格后創(chuàng)造條件讓他們?cè)敢夥⻊?wù)基層的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村診所。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院要主動(dòng)與基層的醫(yī)院保持良好的協(xié)作，起到“守門(mén)人”的作用，這樣才能實(shí)現(xiàn)“�；�、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改目標(biāo)。
“十二五”規(guī)劃綱要中，關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)一體化、均等化的基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，正是為了最大限度地滿足城鄉(xiāng)群眾基本醫(yī)療需求，緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過(guò)度集中，減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)給百姓和社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。