不久的將來，患了同種疾病的病人在醫(yī)療費用支出上將不再存在差異。

　　執(zhí)行多年的疾病住院按發(fā)生各項費用總和在出院時結(jié)算總費用的模式，將被一種完全不同的預(yù)付費制度所取代。一直困擾社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險機構(gòu)的過度醫(yī)療問題，將會因此受到遏制。

　　新的付費方式將率先在北京開始執(zhí)行，并首先在部分大醫(yī)院試點。

　　知情人士稱，北京市將從2008年第四季度起推行“住院病人疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付款制度”(DRGs-PPS，Diagnosis Related Groups-prospective payment system)，屆時北京市醫(yī)保中心也將同時啟用DRGs-PPS管理制度來管理基本醫(yī)療保險基金。

　　“這意味著，延續(xù)數(shù)十年的醫(yī)保傳統(tǒng)結(jié)算方式將發(fā)生改變，也意味著社會群體利益的重新博弈及權(quán)力體系的重新界定。”上述人士稱。

　　預(yù)付費取代總額付費

　　目前，政府相關(guān)部門(人力資源和社會保障部社保中心、北京市社保局、北京市醫(yī)保中心等)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)商及專業(yè)健康保險公司等各方，正就DRGs-PPS實施的相關(guān)政策展開研究，以期設(shè)計出合理的、能夠滿足各方利益需求的支付方案。

　　4月初召開的北京市衛(wèi)生統(tǒng)計工作會議上，DRGs—PPS研究與推進工作專家組正式成立，并在DRGs-PPS推進工作辦公室成立了兩個政策研究小組。

　　一政策研究小組人士表示，DRGs-PPS是目前世界公認的較為先進的醫(yī)療費用支付方式，用這種定額預(yù)付的方式代替按服務(wù)項目收費的事后補償方式，將會影響到醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療價格、醫(yī)療保險等方面，涉及病人、醫(yī)院、醫(yī)生、保險商乃至醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)等眾多利益相關(guān)者，必將引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生及其保障系統(tǒng)中多個領(lǐng)域的變革。

　　DRGs是專門用于醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標準。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關(guān)組，分組確定需要的醫(yī)療費用。

　　上述人士表示，DRGs在北京的大致運作模式是：先測算出全市各醫(yī)院治療某種疾病的收費情況，算出一個平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴重程度、有無并發(fā)癥等情況，將情況類似的患者分成一個診斷相關(guān)組，不同的組各對應(yīng)平均值換算出一個系數(shù)，制定出一個合理的收費定額。

　　為此，北京市公共衛(wèi)生信息中心等多個部門正在測算各個診斷組疾病所要用到的藥品、醫(yī)用材料、檢查次數(shù)、治療時間等數(shù)據(jù)。“初期將先把治療方法相對一致、治療程序相對穩(wěn)定的常見病納入進來。”上述人士稱。

　　實施DRGs-PPS后，社會保險和商業(yè)保險的支付模式，將由目前的按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑粘鲈翰∪怂鶎俚腄RGs費用付費，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即可預(yù)知治療某一病人的醫(yī)療費用最高限額，醫(yī)院自負盈虧。

　　DRGs-PPS意在解決迫在眉睫的“看病貴”難題。

　　此前對住院及手術(shù)病人普遍執(zhí)行的是“總額付費制”，即當住院患者在做完各種檢查、手術(shù)、取藥等全部就醫(yī)流程后，醫(yī)院將對其診療費、化驗費、床位費、手術(shù)費、藥費等項目出具明細單，患者在出院時按其結(jié)算支付。

　　這種收費機制給部分醫(yī)院和醫(yī)生留下了從中獲利的空間。上述研究小組人士表示，“過度手術(shù)、過度檢查和過度用藥普遍存在，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以收取檢查費(CT、核磁等)養(yǎng)醫(yī)，導(dǎo)致一些醫(yī)生看病時不考慮病情是否需要都要病人去作高收費的檢查，造成很大的醫(yī)療浪費。”

　　“這種新付費方式的實行，將對醫(yī)療費用的報銷或支付帶來一定的變化，直接結(jié)算或直賠模式很有可能成為未來的主流支付模式。”參與研究的人保健康保險公司一人士表示。

　　遏制用藥過度

　　DRGs-PPS的最大受益者，將是整個社會醫(yī)療保障體系和提供商業(yè)醫(yī)療保險的保險公司。

　　在“總額付費制”下，已加入了社會基本醫(yī)療保險的住院病人，在出院結(jié)算費用時，醫(yī)院按基本醫(yī)療保險報銷比例對其發(fā)生的費用自動進行分割。以北京在職職工本年度內(nèi)第一次住院為例，若在三級醫(yī)院住院治療，基本醫(yī)療保險將自動承擔其住院費用1300元以上部分的85%，而無需患者先行支付。

　　如果病人在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上還投保了商業(yè)健康保險，保險公司將對符合保險責任的部分補充進行賠償。

　　DRGs—PPS研究與推進工作專家組牽頭人胡牧介紹，新的預(yù)付費制度是當患者持診斷書住院或進行手術(shù)時，醫(yī)院將先把患者信息錄入電腦，電腦自動將其分到一個診斷組并按照該組的定額進行一次性收費，當患者出院時，實際花費的費用不管是多于定額還是少于定額，都將由院方負責承擔。

　　“在這種情況下，醫(yī)生只有盡可能地節(jié)約耗材、盡快將患者治愈，才不至于使實際消耗超出定額，給醫(yī)院帶來虧損。”胡牧表示。

　　一保險公司健康險部總經(jīng)理表示，實行這一制度，一方面可以遏制過度醫(yī)療，減少社會基本醫(yī)療保險的整體支出，另一方面也可以使保險公司知曉已納入DRGs的疾病住院費用，利于預(yù)知賠付率和測算相關(guān)產(chǎn)品的費率。

　　上述人保健康保險公司人士表示，目前人保健康已在跟進此項目的同時，著手對北京地區(qū)的原有產(chǎn)品方案進行升級，以構(gòu)建領(lǐng)先市場的核心競爭優(yōu)勢。

　　雖然解決了過度醫(yī)療問題，執(zhí)行DRGs-PPS卻可能使其他問題產(chǎn)生。

　　上述保險公司健康險部總經(jīng)理表示，DRGs-PPS可能使醫(yī)院在診斷過程中，將病人劃入費用高的分組，導(dǎo)致治療費用攀升，同時部分醫(yī)院可能會因收人減少，取消某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務(wù)項目。

　　“為避免過度診斷，應(yīng)引入考核機制，進行嚴格監(jiān)控，并制定嚴厲的處罰措施。”上述人士稱。

　　在DRGs—PPS發(fā)展較成熟的國家，醫(yī)院首先將通過政府安排和民眾選擇獲得一些病人，民眾可以每年對醫(yī)院進行一次選擇，對那些過度診斷或為節(jié)省費用延誤治療的醫(yī)院，患者的滿意度將決定它在第二年獲得的病人數(shù)。

　　“新的方式雖然能在一定程度上解決過度醫(yī)療問題，有助于降低保險公司的賠付率，但只要和醫(yī)院沒有股權(quán)合作關(guān)系，保險公司就難以從根源上改變目前的被動局面。”上述人士表示。