還沒(méi)開(kāi)口說(shuō)話，臉上就充滿(mǎn)了笑意。
戴著眼鏡，穿著一套合身的名牌西服，劉斌一看見(jiàn)記者就伸出手來(lái)。他看上去30歲左右，顯得文質(zhì)彬彬，很難與想象中在醫(yī)院兜售藥品的醫(yī)藥代表對(duì)上號(hào)。
劉斌今年上半年已經(jīng)不再做醫(yī)藥代表了。“大學(xué)畢業(yè)就開(kāi)始做，已經(jīng)六年了，太辛苦�，F(xiàn)在大環(huán)境也不好，打算上個(gè)研究生，今后希望能留校，教教書(shū)、搞搞科研。”
當(dāng)年劉斌在班上學(xué)習(xí)成績(jī)不錯(cuò)，考研沒(méi)有問(wèn)題，可安徽農(nóng)村的父母已經(jīng)為他上大學(xué)借了債，他那時(shí)不打算繼續(xù)讀研，而又沒(méi)有很鐵的關(guān)系進(jìn)好醫(yī)院，于是選擇了來(lái)錢(qián)快的醫(yī)藥代表�，F(xiàn)在他在北京已經(jīng)有房有車(chē)。
“藥企與醫(yī)生是什么樣的關(guān)系？”他把記者的話又重復(fù)了一遍，沉思一會(huì)，抬頭詭秘地一笑，說(shuō)：“我認(rèn)為兩者的關(guān)系比較曖昧。”
醫(yī)藥代表與醫(yī)生心照不宣
身為藥企與醫(yī)生的溝通者，醫(yī)藥代表很了解兩者之間的曖昧關(guān)系。
醫(yī)藥代表這一角色最早是合資藥企引進(jìn)的。1988年，南方一家合資制藥公司最先為社會(huì)“培養(yǎng)”出了一批醫(yī)藥代表，美其名曰“架起了藥企與醫(yī)生溝通的橋梁”。有了橋梁，藥企的銷(xiāo)售業(yè)績(jī)迅速“成長(zhǎng)”。其他藥企競(jìng)相效仿，醫(yī)藥代表如雨后春筍般涌現(xiàn)。
“醫(yī)藥代表本來(lái)是負(fù)責(zé)本公司產(chǎn)品的咨詢(xún)答疑，實(shí)際上卻不是這樣。”劉斌披露。醫(yī)藥代表主要負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)臨床業(yè)務(wù)，也就是盡量結(jié)交醫(yī)生，讓醫(yī)生利用手中的處方權(quán)多開(kāi)自己公司的藥品，然后負(fù)責(zé)給醫(yī)生分發(fā)“回扣”。他自己也承認(rèn)，這個(gè)工作“不太光明正大”。
醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間是共生共榮的關(guān)系。一個(gè)普通醫(yī)生每周都要被幾個(gè)醫(yī)藥代表造訪，如果是某方面的專(zhuān)家，那么他接待的醫(yī)藥代表可能還要多。
劉斌回憶道，剛開(kāi)始，他負(fù)責(zé)在6家醫(yī)院推銷(xiāo)藥品。鼓足勇氣敲開(kāi)一扇扇陌生的門(mén)，他對(duì)每個(gè)醫(yī)生報(bào)以熱情的笑臉，不厭其煩地介紹藥品的優(yōu)點(diǎn)，換來(lái)的卻往往是醫(yī)生們的冷漠。他向“圈中人”求教。在“圈中人”的指點(diǎn)下，他知道單靠搖唇鼓舌是不行的。
劉斌后來(lái)才明白，給主管院長(zhǎng)、臨床科室、藥劑科等負(fù)責(zé)人交了相關(guān)的“咨詢(xún)費(fèi)”、“開(kāi)發(fā)費(fèi)”，藥品才能順利進(jìn)入醫(yī)院。但藥品進(jìn)入醫(yī)院后，能不能被臨床醫(yī)生使用還是個(gè)問(wèn)題。為了讓臨床醫(yī)生使用，他還要給臨床醫(yī)生一筆“處方費(fèi)”，就是老百姓所說(shuō)的“回扣”。
“我做了這么多年，還沒(méi)有碰到不收回扣的醫(yī)生。”藥品經(jīng)銷(xiāo)一般都要經(jīng)過(guò)這樣的流程：藥企——醫(yī)藥代表——醫(yī)院——醫(yī)生——患者，藥品價(jià)格就此一路飛漲。
劉斌介紹說(shuō)：“一般來(lái)說(shuō)，各類(lèi)型藥品中，抗生素類(lèi)的藥品利潤(rùn)最大，它們的實(shí)際成本不到申報(bào)價(jià)的1／10。我記得有種藥的供貨價(jià)為2元／支，醫(yī)院拿到的批發(fā)價(jià)為21．80元／支，零售價(jià)為24．30元／支。從區(qū)區(qū)2元暴漲至24．30元，表面上看，藥企每銷(xiāo)售一支藥品就能拿到19．80元的利潤(rùn)，但藥企要將其中50％的利潤(rùn)“獻(xiàn)”給醫(yī)院。在醫(yī)院，這部分利潤(rùn)的分配模式已基本成為慣例：院長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)5％－10％；開(kāi)單醫(yī)生20％－30％；藥劑科工作人員5％－10％。”
中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)記者也采訪過(guò)多位醫(yī)生。他們都表示在臨床醫(yī)療中收過(guò)“回扣”。“就是你不想拿‘回扣’，醫(yī)藥代表也會(huì)想盡辦法把它塞到你手里。再說(shuō)，醫(yī)生的待遇也的確很低。”一位醫(yī)生告訴本報(bào)記者，在某種意義上看，吃回扣現(xiàn)象是國(guó)家默許的，基于“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，物價(jià)部門(mén)在給藥品定出廠價(jià)時(shí)，給了廠商足夠的利潤(rùn)空間，幾元的成本價(jià)能定到幾十元的出廠價(jià)，廠家的利潤(rùn)足可以給醫(yī)院和醫(yī)生回扣。
“總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)生待遇不高。我的同學(xué)中，除了少數(shù)在三甲醫(yī)院工作的，其他收入都很低。在基礎(chǔ)醫(yī)院工作的，快升主治醫(yī)生了，才1000來(lái)塊錢(qián)，有回扣也不多，也就不到100元。”劉斌告訴記者。他的一些同學(xué)向他訴苦，表示也想轉(zhuǎn)行干醫(yī)藥代表。
相比較基層醫(yī)生的困境，大醫(yī)院的專(zhuān)家卻風(fēng)光無(wú)限，也是醫(yī)藥代表主攻的對(duì)象。“這些專(zhuān)家不差錢(qián)，公關(guān)起來(lái)很難，你不知道他還有哪方面的需求。”劉斌告訴記者一件事：為了某種藥品進(jìn)大醫(yī)院，需要某專(zhuān)家推薦。他給專(zhuān)家送錢(qián)，專(zhuān)家不收，專(zhuān)家也沒(méi)有其他愛(ài)好，簡(jiǎn)直讓他無(wú)從入手。后來(lái)，劉斌發(fā)現(xiàn)，這位專(zhuān)家身邊沒(méi)有子女，唯一的女兒已經(jīng)移居國(guó)外。于是藥企派出與專(zhuān)家女兒年齡相仿的女醫(yī)藥代表，才把專(zhuān)家搞定。這位女醫(yī)藥代表成了教授的干女兒。
劉斌告訴記者，醫(yī)生的需求是多樣的，有時(shí)僅憑一個(gè)醫(yī)藥代表很難滿(mǎn)足醫(yī)生的要求，需要藥企親自出馬。
曖昧的學(xué)術(shù)營(yíng)銷(xiāo)
記者在采訪中了解到，醫(yī)生評(píng)職稱(chēng)需要學(xué)分、論文時(shí)，會(huì)由醫(yī)藥代表所在藥企憑其關(guān)系為醫(yī)生搞定；若某專(zhuān)家需要做一個(gè)課題研究，藥企則會(huì)通過(guò)與醫(yī)學(xué)組織合作的方式撥一定資金給專(zhuān)家。
在業(yè)內(nèi)，由藥企資助、各種醫(yī)學(xué)會(huì)組織的會(huì)議和繼續(xù)教育項(xiàng)目對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了很大影響。目前，處方藥銷(xiāo)售占了藥品市場(chǎng)的大約85％，其中絕大多數(shù)處方藥是通過(guò)醫(yī)院銷(xiāo)售出去的，而醫(yī)生是決定處方藥銷(xiāo)售的關(guān)鍵。
“我知道，很多醫(yī)學(xué)組織依賴(lài)藥企的贊助生存。”劉斌說(shuō)。他們大量接受藥廠的廣告費(fèi)、研究基金、會(huì)議贊助、活動(dòng)資助和咨詢(xún)費(fèi)。“因此不難理解，他們已經(jīng)成為藥企的代言人，并在制定治療指南時(shí)為藥企的產(chǎn)品說(shuō)話。”
近年來(lái)，這類(lèi)事件不斷被曝光，“全國(guó)牙防組事件”就是一個(gè)典型。作為衛(wèi)生部下屬的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織，全國(guó)牙防組通過(guò)為企業(yè)認(rèn)證的方式，斂財(cái)兩千萬(wàn)，成為企業(yè)利益的代言人。
中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)記者也向業(yè)內(nèi)人士了解到一些所謂“學(xué)術(shù)營(yíng)銷(xiāo)”的內(nèi)幕：在一次中型學(xué)術(shù)會(huì)議上，有業(yè)內(nèi)人士向記者透露，該學(xué)術(shù)會(huì)議全由藥廠包辦了。參會(huì)的每個(gè)廠家交3萬(wàn)元至10萬(wàn)元的贊助費(fèi)不等。參會(huì)的共有15家藥廠，所交贊助費(fèi)60多萬(wàn)元。講課的專(zhuān)家一概由藥廠出面邀請(qǐng)，支付的講課費(fèi)一次2000元到4000元不等；其吃、住、旅游、來(lái)回機(jī)票全包，每人費(fèi)用至少需4000元。
“學(xué)會(huì)明里吃的是藥廠，暗地里卻是在吃患者。”業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。藥廠為何甘愿為學(xué)會(huì)做如此高額的付出？因?yàn)獒t(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的會(huì)員、會(huì)議代表都是主治大夫以上的專(zhuān)家。藥廠“公關(guān)”的費(fèi)用，最終都要一一轉(zhuǎn)嫁到患者頭上�；颊卟攀�“學(xué)會(huì)腐敗”最終的買(mǎi)單人。
“醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)營(yíng)銷(xiāo)也是行業(yè)的潛規(guī)則。”劉斌告訴記者，“目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)權(quán)力很大，集醫(yī)療事故鑒定權(quán)和醫(yī)學(xué)科研成果評(píng)比權(quán)于一身，它又要企業(yè)化運(yùn)作，經(jīng)費(fèi)沒(méi)有保障。因此，與藥企合作很自然。在醫(yī)學(xué)組織的雜志上，與贊助商產(chǎn)品有關(guān)的臨床研究報(bào)告得到優(yōu)先發(fā)表，而有關(guān)公共衛(wèi)生和其他治療方法的文章則越來(lái)越少。此外，他們還在醫(yī)學(xué)組織制定的指南上推薦贊助商的產(chǎn)品。”
目前，國(guó)內(nèi)對(duì)此現(xiàn)象還沒(méi)有引起足夠的重視，而美國(guó)正準(zhǔn)備立法對(duì)此加以規(guī)范。在美國(guó)共和黨資深參議員葛拉斯理的提議下，美國(guó)即將實(shí)行《醫(yī)生報(bào)酬陽(yáng)光法》，對(duì)藥廠的行為進(jìn)行約束。該法規(guī)定，藥廠每年要公布給醫(yī)生提供的各種禮品的種類(lèi)、數(shù)目、金額和理由，醫(yī)生也必須公布他們?cè)谒帍S的股份或購(gòu)買(mǎi)的股票數(shù)目，違者將被罰款�！夺t(yī)生報(bào)酬陽(yáng)光法》將在2011年3月起實(shí)施。
最近，輝瑞、禮來(lái)、默克、葛蘭素和美敦力等美國(guó)制藥巨頭迫于壓力，紛紛表態(tài)支持《醫(yī)生報(bào)酬陽(yáng)光法》。美國(guó)著名醫(yī)療器械生產(chǎn)商美敦力公司表示，將在網(wǎng)站上公布每年接受報(bào)酬在5000美元的醫(yī)生名單；其他公司則表示，將公布報(bào)酬在500美元的醫(yī)生名單。報(bào)酬的內(nèi)容包括咨詢(xún)費(fèi)、專(zhuān)利費(fèi)和其他勞務(wù)報(bào)酬。
國(guó)內(nèi)某三甲醫(yī)院的一位張?jiān)洪L(zhǎng)告訴本報(bào)記者：“我們也不希望與藥企有曖昧關(guān)系，也歡迎陽(yáng)光法案。但前提是提高醫(yī)生收入，政府官員作出表率。否則會(huì)遭到醫(yī)生強(qiáng)烈抵制。”
醫(yī)生能否擺脫藥企的影響
張?jiān)洪L(zhǎng)坦率地告訴記者，回扣只是藥企影響醫(yī)生的一種很低級(jí)的形式。
其實(shí)，醫(yī)生與藥廠的接觸方式很多。藥廠通常采取請(qǐng)客吃飯、招待旅游，以及提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)來(lái)接近醫(yī)生，還可以為醫(yī)生提供研究資金、出錢(qián)招募試驗(yàn)志愿者等。“國(guó)內(nèi)醫(yī)生連低級(jí)的回扣都很難擺脫，更不要說(shuō)藥企為醫(yī)生提供研究資助等隱蔽形式的影響了。”
目前我國(guó)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)數(shù)量眾多，醫(yī)藥流通領(lǐng)域中不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)盛行。近年來(lái)，衛(wèi)生部曾就醫(yī)藥代表用高回扣的方式讓醫(yī)生多開(kāi)其代理的藥品現(xiàn)象開(kāi)展過(guò)專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，希望著力解決行政機(jī)關(guān)和醫(yī)療單位的少數(shù)人員利用行政審批權(quán)和職務(wù)之便，收受“回扣”、牟取不正當(dāng)利益等現(xiàn)象，但效果似乎并不理想。商務(wù)部曾對(duì)商業(yè)賄賂的藥品回扣做過(guò)統(tǒng)計(jì)：每年侵吞的國(guó)家資產(chǎn)約為7．72億元，約占全國(guó)醫(yī)藥行業(yè)全年稅收收入的16％。
“新醫(yī)改方案提出，要改變‘以藥養(yǎng)醫(yī)’體制。目前，‘以藥養(yǎng)醫(yī)’成為藥企賄賂醫(yī)生、藥價(jià)虛高的重要原因。”張?jiān)洪L(zhǎng)認(rèn)為。
此前，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能繼續(xù)發(fā)展，政府采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策。按照規(guī)定，凡是經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)給醫(yī)院的藥品，醫(yī)院可以將價(jià)格上浮15％出售。這部分差價(jià)就是醫(yī)院所得的利益。可以說(shuō)，靠吃“藥”這碗飯，全國(guó)大大小小的醫(yī)院才得以生存下來(lái)。
劉斌告訴記者：“在醫(yī)藥鏈條中，醫(yī)院是藥廠的上帝，因?yàn)樗帍S是過(guò)剩的。藥企都在低水平競(jìng)爭(zhēng)，一種藥有上百家企業(yè)生產(chǎn)，嚴(yán)重供大于求，醫(yī)院就是‘誰(shuí)給我的回扣多，我就用誰(shuí)的藥’。”
“監(jiān)督部門(mén)不是沒(méi)有意識(shí)到‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的弊端，但改變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制要有個(gè)過(guò)程。”國(guó)家發(fā)改委相關(guān)人士告訴本報(bào)記者。“以藥養(yǎng)醫(yī)”不僅僅體現(xiàn)在允許醫(yī)院藥品加價(jià)15％以上，還有許多隱性利益和資金可以從藥品中獲得，比如，一些醫(yī)院在運(yùn)行和發(fā)展過(guò)程中，占?jí)核幤菲髽I(yè)的資金、要求各種贊助、資助醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流提高技術(shù)水平等，這些支出不從藥品上出，就得從服務(wù)或財(cái)政上出。
此外，醫(yī)生雖然是個(gè)高智力、高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，但我國(guó)醫(yī)生的名義收入?yún)s還比較低。因此，改革必須考慮到醫(yī)院的建設(shè)、發(fā)展和醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定等問(wèn)題，在財(cái)力有限、矛盾積累較多的情況下，只能逐步調(diào)整，把“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制取消，理順醫(yī)藥領(lǐng)域各種扭曲的收入分配關(guān)系。
對(duì)于藥品回扣等商業(yè)賄賂問(wèn)題，國(guó)家也加大了打擊力度。2008年10月，衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)藥代表管理規(guī)定（草案）》征求各地意見(jiàn)。2008年11月，最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》，指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員以各種名義非法收受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品銷(xiāo)售方財(cái)物，為醫(yī)藥產(chǎn)品銷(xiāo)售方謀取利益，數(shù)額較大的，以非國(guó)家工作人員受賄罪定罪處罰。
目前，還沒(méi)有針對(duì)醫(yī)藥代表的專(zhuān)門(mén)立法，衛(wèi)生部將要制定的《醫(yī)藥代表管理規(guī)定（草案）》試圖通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織內(nèi)部的自我強(qiáng)化管理，通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，來(lái)解決商業(yè)賄賂問(wèn)題。有關(guān)專(zhuān)家建議，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)法規(guī)規(guī)范醫(yī)藥代表行為，特別要明確，禁止醫(yī)藥代表無(wú)正式發(fā)票銷(xiāo)售藥品，禁止醫(yī)藥代表在藥品經(jīng)營(yíng)中以個(gè)人名義收取藥款。只有切斷醫(yī)藥代表個(gè)人無(wú)證經(jīng)營(yíng)藥品的票據(jù)鏈和資金鏈，才能有效遏制非法渠道購(gòu)銷(xiāo)藥品行為。
“這幾年，醫(yī)藥代表已經(jīng)很難做了。今后，隨著新醫(yī)改推進(jìn)，會(huì)更加難做。”劉斌說(shuō)，他不打算繼續(xù)做醫(yī)藥代表了。“今后，我也許會(huì)把這段經(jīng)歷寫(xiě)成小說(shuō)。”（為尊重被采訪者意愿，醫(yī)藥代表用的是化名）