隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大和保障能力的不斷增強，“看病貴”現(xiàn)象得到了一定程度的緩解，但由此引起的矛盾在城市大醫(yī)院依然突出。

　　要解決“看病難”的問題，將城市大醫(yī)院作為改革突破口，已勢在必行。事實上，城市公立醫(yī)院具有了探索醫(yī)療體制機制改革的基礎。

　　首先，城市大醫(yī)院集中了優(yōu)質醫(yī)療資源，在軟、硬件方面優(yōu)勢明顯，改革成本低，政府在經濟上的投入也相對較少。其次，城市三級醫(yī)療格局(三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)已經形成，要改變目前效率和服務能力低下、忙閑不均、資源浪費等現(xiàn)象，必須通過公立醫(yī)院改革來實現(xiàn)。再次，城市公立醫(yī)院本身也有強烈的改革訴求。公立醫(yī)院擁有大批優(yōu)秀專家、學者，由于受目前體制機制制約，難以從合理合法的渠道享受到與之相匹配的優(yōu)厚待遇和優(yōu)越工作環(huán)境，不能心無旁騖地為病人服務，影響了積極性。

　　筆者認為，城市公立醫(yī)院改革試點應在體制、機制上實現(xiàn)“三分開”：    

　　一是管辦分開。公立醫(yī)院由政府主導，衛(wèi)生行政部門(衛(wèi)生局)代表政府負責醫(yī)療行業(yè)管理，新設立專門辦醫(yī)機構(醫(yī)管局)負責醫(yī)療機構的資產和投入，實行全行業(yè)屬地化管理。在政府主導下成立醫(yī)院理事會，行使對公立醫(yī)院主要負責人的聘任和績效考核，形成管、辦、監(jiān)三權分離，各司其職。

　　二是政事分開。理事會聘任院長及醫(yī)院管理層，公立醫(yī)院享有獨立法人地位和經營自主權。理事會決定公立醫(yī)院的功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資、院長聘任及管理層薪酬等。理事會是公益組織，組成人員由政府任命，與醫(yī)療機構無經濟利益關系。

　　三是醫(yī)藥分開。首先在三級醫(yī)院中取消藥品加成，逐步推行到二級醫(yī)院，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經實行藥品零差價。取消藥品加成后，國家可再增加10%左右的對公立醫(yī)院的財政撥款，并設立針對公立三級醫(yī)院的重點學科、重點�？�、臨床能力建設、人才培養(yǎng)、大型設備購置等專項經費。

　　此外，在架構上應推行公立三、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心一體化改革模式(區(qū)域醫(yī)療集團化)，以三級醫(yī)院為龍頭、二級醫(yī)院為紐帶、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托，形成一個相互銜接的區(qū)域醫(yī)療集團。通過分工合作，擴大三級醫(yī)院的輻射范圍，倍增服務能力，同時整合二級醫(yī)院的資源，并發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基礎作用。在醫(yī)療集團內部，人員、財務各自獨立，醫(yī)療信息、醫(yī)療資源共享，建立雙向轉診和人才相互流動的機制，促進優(yōu)勢互補，實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療資源最合理利用。

　　衛(wèi)生部則可通過設立國家醫(yī)療中心、重點�？啤⑨t(yī)院等級評審等手段推動城市公立大醫(yī)院改革，也可以從加強學科建設、促進人才培養(yǎng)、提高臨床能力、配置大型醫(yī)療裝備等方面支持城市公立大醫(yī)院改革。(作者王云亭 為中日友好醫(yī)院副院長)